横浜市神奈川区鶴屋町にある横浜駅近くの不妊治療専門施設

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横浜HARTクリニックの内観

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抗ミュラー管ホルモン(AMH)について

抗ミュラー管ホルモン(anti-Mullerian hormone, AMH)という名前をご存じの方は多いと思いますが、正しく理解していらっしゃるでしょうか?

AMH は、卵巣内の直径 2-6 mm の卵胞から産生されます。卵子そのものではなく、顆粒膜細胞が産生し、血液検査で調べることができます。FSH(卵胞刺激ホルモン)と違って月経周期内および周期間の変動が少ないため、いつでも(生理何日目でも)測ることができますし、頻繁に測る必要もありません。

直径 2-6 mm の卵胞というのは、卵巣刺激に反応する大きさの卵胞です。自然周期では 1 個しか育たない卵胞が、注射などの卵巣刺激をしたら何個くらい育つかという「数の指標」となるので、「卵巣予備能力 (ovarian reserve)」と呼ばれます。よくマスコミなどで「卵巣年齢」と言われますが、誤解を招くあいまいな表現で正しくありません。確かに女性の年齢とともに卵胞の数は減りますから AMH の値も下がっていきますが、必ずしも個々の卵胞(卵子)の質を表しているわけではなく、妊娠できるかどうかという「質の指標」にはなりません。

卵子の質に最も影響するのは、女性の年齢です。したがって、AMH が 1 の 30歳の方と AMH が 3 の 40歳の方とでは、前者の方が妊娠に至る可能性は高いのです。

それでは何のために AMH を測るのでしょうか?私は 2 つの理由で測っています。1 つは、治療を進めていく時間的余裕を見るためです。卵子の数が減ると治療の選択肢が減るので、AMH の値が高いうちに治療を進めたいと思っています。もう 1 つは、体外受精へ進む場合、卵巣刺激が有効かどうか、有効ならどういう方法が効果的で安全かを見るためです。

最後に、AMH の数値を見る際に、単位に注意してください。いぜんは pmol/L (pM) という単位でしたが、現在は ng/ml という単位を用いています。pM 単位を 7.14 で割った数字が ng/ml になります。

凍結胚移植周期のホルモン剤について

刺激周期採卵による体外受精の良いところは、複数の受精卵を得られることです。よい受精卵が複数あれば凍結保存ができるため、採卵を繰り返すことなく、胚移植(新鮮胚移植と凍結胚移植)を複数回行え、1回採卵あたりの妊娠率(累積妊娠率)を上げることができます。

当院も刺激周期を中心に行っていますので、採卵をする方が増えるのに伴って凍結胚移植周期も増えてきました。凍結胚を移植する際には、(1) 自然排卵周期に戻す、または (2) 自分の排卵を抑えホルモン剤を使用して子宮内膜を準備した周期(ホルモン補充周期)に戻す、のどちらかを選択しています。どちらにするかは、その方のホルモンバランスや通院できる回数などを考慮して決めています。

(2) のホルモン補充周期を選択した場合には、卵胞ホルモン(エストロゲン)の飲み薬と黄体ホルモン(プロゲステロン)の腟剤を使用します。以前はこの2種類のホルモン剤が日本国内で販売されていなかったため、海外から個人輸入して使用していました。海外製品にはジェネリック製剤もあるため、価格も比較的安く購入できます。しかし、現在では、2種類ともに日本国内で認可された製剤があるため、価格以外に敢えて海外製品を輸入して使用する理由がなくなってしまいました。

また、輸入製品を使用中の方が、他の医療機関(特に婦人科以外)を受診された際に、何の薬かわからず、混乱を招くことがあります(実際にありました)。さらに、万一、薬による副作用が出た場合にも、国内で認可されていない薬剤ですと、保険会社からの給付適応にならない場合もあります。

以上のような点を考えて、現在当院では、ホルモン補充には、価格は高くなりますが、安心して使用していただける国内認可薬剤を処方していますので、ぜひご理解ください。今後、日本国内でも低価格のジェネリック製品、あるいは同種薬剤が発売になりましたら、もちろん検討します。

今年もよろしくお願いします

皆さん、2016年が始まりました。本年もよろしくお願いいたします。

皆さんはどこへ初詣に行かれますか?私は横浜に住むようになってからは、毎年元旦に桜木町の伊勢山皇大神宮へ出かけます。伊勢山皇大神宮へ参拝するようになった理由は、横浜出身の妻が小さい頃から行っていたからですが、何か縁があるような気がします。

私は、三重県桑名市の出身で、大学に入って東京に来るまでは、毎年伊勢神宮に初詣に行っていました。車で2時間ほどかけて出かけ、内宮と外宮を参拝します。どちらも広大な敷地内にあり、砂利道を歩くうちに自然と厳かな気分になったものでした。参道には色々な店があり、参拝帰りにはいつも、甘いものが大好きだった祖父が赤福の本店で搗き立ての赤福餅を食べさせてくれました。

名前が示す通り、伊勢山皇大神宮は伊勢神宮の流れを汲むので、ここに参拝するのも何かの縁なのでしょう。願いは毎年同じです。家内安全、世界平和、そして患者さん、スタッフ皆が幸せになれるよう、祈願しています。

さあ、今年も一緒に頑張りましょう。

 

 

良いお年をお迎えください

皆さん、それぞれの場所で、様々な方々と大晦日をお過ごしでしょうね。

私は、クリニックで事務作業を終えた後、自宅で過ごしています。たまった書類を整理したりしながら、頭の中ではもう来週からの診療のことをいろいろと考えています。

妊娠には良い卵子と良い精子が必要で、良い卵子が得られないために妊娠できない場合のほうが圧倒的に多いことは、皆さんご存じのことでしょう。良い卵子が得にくい最大の原因は女性の年齢ですが、体質的に年齢が低くてもなかなか良い卵子が育ちにくい方もいます。それでは、良い卵子を得るためにどうしたらよいのでしょうか?

一つの考えは、「得られた卵に手を加えて良くすること」。例えば、自分自身または他人の細胞からミトコンドリアを取り出して卵子に注入するという方法があります。ミトコンドリアは細胞内でATPというエネルギーを産生する器官で、卵子の質に関係していると考えられているからです。同様な手法(厳密には卵子間の細胞質置換)は15年ほど前にアメリカで行われ出産例もありますが、児に異常が見られた例もあり、その後禁止されました。最近また臨床応用が検討されているようですが、慎重に見守る必要があります。

別の考えは、「辛抱強く良い卵子が得られるまで待つこと」。もちろん、いつ得られるかはわかりません。しかし、目の前にある、たまたま得られた数個の卵子に、上記のように手を加えるよりは、生まれてくる子供に対して責任を持てる気がします。少し乱暴な言い方ですが、精子と出会わせるために卵巣内にあるすべての卵子を取り出す、というくらいのつもりで私は “Squeeze all” と呼んでいます。私の経験ですが、1年間採卵を続けて得られた受精卵を凍結保存して貯め、何回かの移植の末に出産された方がいます。

卵子はずっと私の研究テーマです。2016年に向けて少しでも妊娠率を上げられるように、年末年始、よく考えたいと思います。

それでは、皆さん、良いお年をお迎えください。

今年1年を振り返って

日も短くなり、寒さも増してきました。風邪や胃腸炎などがはやっているようですが、皆さんは大丈夫ですか?

先週あたりから、患者さんから帰り際に「先生、良いお年を」といわれるようになり、「もう2015年も終わりなんだな」と感じるようになりました。一日一日ベストを尽くすことを心がけて、それを積み重ねたら、あっという間に一年経ったという感じですね。さらに、今年は7月に父が急逝して喪中のため年賀状も書かず、なんとなく季節感がないまま年末を迎えました。

今年一年を振り返って、診療について言えば、理念を共有するスタッフと共に、良い医療を提供できたと思います。一人一人の患者さんと丁寧に向き合うことで妊娠率の向上につながるいくつかの新たな発見もありましたし、より安全で確実な胚凍結法もほぼ確立しました。体外受精周期の集大成ともいえる胚移植では、常に確実に子宮内の理想の位置に戻すことができました。そして何よりも、重大な副作用や合併症を起こすことなく、安全に治療を受けていただけました。

本当は診療以外にもいろいろな社会活動に取り組みたかったのですが、忙しさを理由に先送りになってしまいました。このブログも、外来が忙しくなって土曜日に開催していたセミナーが思うようにできなくなったため、通院中の患者さんや、不妊で悩む方々に向けてメッセージを発しようと思って始めましたが、振り返ってみると、ついつい間が空いてしまいました。

来年は、診療体制をより充実させて妊娠率の向上に努めると共に、待ち時間を減らす工夫や、電話に替えてメールサービスを導入するなど、皆さんのストレスが少しでも減るように努力したいと思います。

年末年始を前にして

12月に入りました。年内の治療周期もあと1周期となりました。

10月、11月は体外受精の採卵および胚移植が多かったため、外来診療(診察および相談)時間を十分に取れない日もあり、皆様にはご迷惑をおかけしました。しかし、この2カ月の胚移植当りの妊娠率は50%程度あり、質の高い治療が行えたと思います。

多くの方が、年内に妊娠判定を終えて、年末年始を迎えたいと思っていらっしゃることでしょう。できるだけご希望に沿うようにしていますが、あまりギリギリの日程を組むとベストな治療を行えないことがあるので、そのような場合は、余裕を持って、年内の移植、年明けの妊娠判定、あるいは、1月を待って治療をスタートするようにお勧めします。

年末年始には、いろいろな会や親戚の集まりなど、人と会う機会が増えます。妊娠、出産、育児の話題が出て、胸が苦しくなることがあるかもしれません。そんな時には、私たちスタッフのことを思い出してください。今年は間に合わなかったかも知れませんが、来年のこの時期に、また辛い思いをしなくて済むように出来る限りの努力をします。

次のステージへ

朝晩寒くなってきましたが、皆さん元気にお過ごしですか?前回の投稿からあっという間に2週間以上経ってしまいました。

去年開業した時の目標の一つに、「月に20人の方の採卵を安全に確実に行い、平均妊娠率30%を目指す」ことがありました。刺激周期では、OHSSなどの副作用に気をつけながら、最適な日に採卵を行い、複数の卵子や受精卵を培養し、予定した日に移植するため、医師、看護師、受付事務、培養士の全員がチームとして患者さんの状態を十分に把握しておく必要があります。この3ヶ月を振り返ると、月に約20人の方の採卵があり、副作用もなく目標妊娠率もほぼ達成できたと思います。

しかし、患者さんからは。「待ち時間が長い日がある」、「薬の説明が十分でない」、というような様々なご指摘もいただいています。ご指摘については、その都度スタッフで共有し、改善策を検討するようにしていますが、お気づきの点があれば、遠慮なく私またはスタッフに伝えていただくか、洗面台横の「ご意見箱」に投函してください。

今後は、現在の診療システムが、より満足していただけるものになるようスタッフ一同初心を忘れず努力します。そして、クリニックの次のステージとして、卵子提供、卵子の凍結保存、着床前スクリーニングなど社会的、倫理的に議論のある領域についても、これまでの国内外での経験を生かしながら、世の中のニーズに答えられるよう準備をしていきたいと考えています。

「わかりません」という言葉の重み

前々回、Marilyn Monk 教授のことを書きましたが、他にも大きな影響を受けた人が何人かいます。その中の一人は、私が医学生だった当時、東大の内科教授でした。その方とは病棟実習後の口頭試問で接しただけですが、頂いた一言にはインパクトがありました。

受け持った患者さんについてのプレゼンテーションに対する質問がいろいろとあるわけですが、私が「わかりません」というと、その教授は「わからないというのは、君が勉強不足で知らないの?、それとも世界中の誰もしらないの?」と言われました。

もちろん私の勉強不足なのですが、この一言には目を覚まされました。考えてみれば当たり前のことです。目の前の患者さんの命や人生がかかっているわけですから、私が最大限の努力をしなくて済むはずがありません。

その後今に至るまで、わからないことは徹底的に調べてからものをいうようにしています。調べる際には、Monk 教授から学んだ、論文を常に批判的に読む姿勢が役立っています。皆さんからの質問に、私が「わかりません」とか「答えがないと思います」とかいう時には、「わからない」という言葉の重みを感じた上での、誠実な答えであるとご理解ください。

体外受精治療の間の自然妊娠

この1-2カ月、妊娠された方が多かったのですが、中には体外受精の合間に自然妊娠された方も何人かいらっしゃいました。素晴らしいことです。治療任せにせず、ご夫婦がきちんと夫婦生活をもっていらっしゃることがとてもうれしく思われます。

ホームページの「当院の実績」にも書いたように、精子と卵管機能に異常がなければ、体外受精周期以外のいつでも妊娠のチャンスがあります。

何年もタイミングで頑張って上手くいかなかったご夫婦が、なぜ体外受精治療周期の合間に妊娠できたかについて、私は次のように考えます。

1.卵巣刺激をしたことによって、排卵までに2-3ヶ月かかるような小さな卵胞の機能が活性化した。したがって、体外受精周期ではなく、その後の自然周期に刺激効果が現れた。

2.採卵のために針を卵巣に刺入したことで、卵巣内で血管新生などの新陳代謝がおこり、卵胞発育に良い影響を及ぼした。

3.卵巣刺激によって卵巣が腫大した(腫れた)ことで、卵巣のそばにある卵管が引き延ばされて周囲との癒着がとれ、卵子のピックアップができるようになった。

4.体外受精によって卵子と精子が出会えば受精することがわかり、より積極的にタイミング性交が持てるようになった。

いずれも臨床的に証明することは難しいですが、体外受精をしたことがプラスに働いたと考えてよいでしょう。タイミング性交、人工授精、体外受精といった方法にこだわることなく、6か月から1年の間に結果を出せるように、治療をご提案したいと思います。

ロンドンでの大学院生活

アメリカで着床前診断の仕事をした後(前々回参照)、日本へは戻らずにロンドンの大学院に入学しました。自分で手紙を書いて、Marilyn Monk教授の研究室に入れてもらいました。意外と知られていませんが、Marilynは世界で最初に、蛋白質およびDNAレベルで着床前診断が可能であることを示した研究者です。

Marilyn のもとでは、着床前診断から離れて、彼女の主な研究分野であるepigenetics、特に精子、卵子、受精卵のDNAのメチル化とX染色体の不活性化に関する基礎研究を行いました。彼女とは学位取得後も含めて、5年半ほど仕事をし、何本かの論文も書きましたが、それ以上に、彼女からは仕事に対する姿勢について多くを学びました。

何をしろという指示をもらったことはほとんどなく、自分で過去の論文を読み漁って研究題材や実験手順を決め、都度進捗状況を報告に行くスタイルでした。しかし、Marilynはたいていの論文は読んでいて、それも細部にわたって丁寧に読み、それぞれの論文について必ずいくつかの弱点を拾い出していました。その上で、私のデータを見て、丁寧に厳しく指導してくれました。

Marilynは研究者として顔が広く、私が行き詰まると、「○○に聞いてみたら?」と言ってよく連絡先を教えてくれました。Marilynの大学院生だと伝えると皆親切にアドバイスをくれたり、装置を使わせてくれたり、大変ありがたく思いました。放任主義ではありましたが、常に真実を求めて不正を許さず、レポートや論文の下書きには真っ赤になるほど添削を入れてくれ、自分のために割いてくれた時間に感謝したものです。

このロンドンでの大学院生活以来、私も常に論文を批判的に読み、本当に正しいと確信できるものだけを取り入れる癖がつきました。不妊症領域では、患者さんの背景が一様でなかったり、母集団が小さかったりで、結果が正しいのかどうかわからない論文が多く、そういうものは「参考として、結論は保留」と判断しています。したがって、安全性に問題がないと思われる内容であれば、患者さんに「こういう方法が報告されていますが、試してみますか?」というように相談して、自分でデータをとり、有効かどうか結論するようにしています。

大学院生活から20年近く経ち、Marilynも80歳を過ぎましたが、今でも時々「この論文は読んだか?、あの論文はおかしい」「このアイデアをどう思う?」とメールをくれます。なぜ、どこの馬の骨とも分からない私を研究室に受け入れてくれ、親身になって指導し、今でも気にかけてくれるのか分かりませんが、私にとっては人生の恩人の一人です。

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