横浜市神奈川区鶴屋町にある横浜駅近くの不妊治療専門施設

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横浜HARTクリニックの内観

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染色体が正常な受精卵の割合

体外受精・胚移植で、見た目はきれいな受精卵なのに、なかなか着床しない方はたくさんいらっしゃいます。すると、いつも「受精卵の問題なのか」あるいは「子宮の問題なのか」ということになります。

私は、よほど大きな子宮の問題がなければ、大半は「受精卵の問題」と考えています。日本では受精卵の着床前スクリーニング(PGS、最近は着床前検査、preimplantation genetic testing; PGTともいいます)が公式には認められていないので、どうしても海外のデータに頼ることになりますが、コンセンサスとしては以下の通りです。

胚盤胞まで育った受精卵の染色体(22対の常染色体とXY性染色体すべて)を調べてみると、正常な受精卵の割合は、女性年齢が30代前半で60%、30代後半で30-40%、40代になると20%以下です。この割合は5日目の胚盤胞でも、6日目の胚盤胞でも同じです。

さらに、染色体正常な胚盤胞を一旦凍結後、別周期に移植した場合の着床率は年齢に関わらず50-60%程度です。この理由は、染色体以外にも受精卵の力を左右する様々な条件(たとえば、ミトコンドリア)があるからです。

これらのデータから、1個ずつ胚盤胞を移植した場合の移植当りの妊娠率(= 着床率)は、女性年齢が30代前半で35%、30代後半で25%、40代では10%程度、ということになります。すなわち、30代前半では3個、30代後半では4個、40代では10個くらい移植する必要があるということです。もちろん最初に移植する胚で妊娠する方も多くいらっしゃいますが、もしうまくいかなかったとしても、あまり悲観的にならず、このくらいの個数移植する必要があるんだ、と考えてください。

よい受精卵を得ること、場合によっては凍結保存して貯めることが最大の目標です。採卵数の多い方少ない方、年齢の高い方低い方、流産経験のある方ない方など、皆さんの背景も異なりますから、どのような治療方針が良いかは十分に相談して決めるようにしています。

黄体補充のプロゲステロン腟剤について

今年1月27日のブログに凍結胚移植の際に使用するホルモン剤について書きました。値段が比較的高いので、類似品が国内認可販売されたら比較検討する旨お話ししました。

プロゲステロン腟剤については、当院では「ルティナス」を使ってきました。最近、同様の腟剤として、「ウトロゲスタン」と「ルテウム」という商品が認可販売されました。3商品とも海外では以前から使用されています。「ルティナス」はアプリケーターが付属されている扁平な錠剤、「ウトロゲスタン」はラグビーボールのような形の錠剤、「ルテウム」は長細い薬剤と、それぞれに特徴はありますが効果に差はありません。

一番気にしていた価格については、いわゆる横並びでしょうか、1日分の費用にすると結局、3商品ともほぼ同じでした。

これまで通り、「ルティナス」を中心に使用していく予定ですが、アプリケーターがうまく使えない方には「ウトロゲスタン」も考慮したいと思います。また、いずれの薬剤にしても、費用の負担が大きいことは確かなので、薬剤を使わずに済む排卵周期の凍結胚移植も積極的に考えるようにしています。

当院へ転院をお考えの方へ

当院では、タイミングから体外受精の方まで幅広く通院していただいていますが、次第に体外受精治療の方の割合が増えてきました。「体外受精を中心とした高度な不妊治療」を提供するために開院しましたので、クリニックとしての進歩だと思っています。

体外受精をご希望の方で、他のクリニックで上手くいかなかったという方も増えています。治療内容について細かなデータをお持ちでない方もいらっしゃいますが、できるだけ多くの情報をお聞きして、「どうして上手くいかなかったのか?」と考えることから、「その方にとっては何がベストなのか?」を導きだすようにしています。上手くいかなかった理由として、代表的なものが4つあります。

(1)低刺激周期を何回かトライしたがうまくいかなかった

卵巣予備能力のある方(AMHの数値が低くない方)には、刺激周期での採卵を行います。採卵数を増やすだけでなく、ご自身のホルモンバランスでは卵胞の発育が不十分なために卵子の本来の力を引き出せていない場合がありますので、卵巣刺激をすること自体に治療効果があります。特に、30代後半の方には効果が大きいです。

(2)凍結胚移植を何回かトライしたがうまくいかなかった

現在、胚凍結は胚盤胞に育ってから行う施設が大半ですから、胚の発育は良いということです。その後の凍結胚移植で結果が出ないのは、凍結・融解技術に問題があるか、胚盤胞には育っていても培養環境に問題があり凍結前の胚の質が低下しているか、などが考えられます。培養環境には相性もありますので、他のクリニック(当院に限らず)でトライしてみることもいいでしょう。

(3)年齢が高くAMHも低い

以前のブログでも書きましたが、AMHは卵子の「数」の指標であって「質」の指標ではありません。「質」の指標になるのは女性の年齢です。したがって、「年齢が高くAMHが低い」ということは「卵子の質が低下していて数も少ない」という難しい状況です。しかし、AMHの値にかかわらず、本来女性の年齢と共に良い卵子が育つ周期が減ってきますから(半年に1回とか、1年に1回とか)、どのような治療であっても1回で結果が出る率はかなり低くなります。ですから、ご自身の排卵周期が正常であれば、採卵とタイミング性交を組み合わせるなどして、1年または44歳になるまでを目途にトライしてみるとよいでしょう。

(4)重度の男性因子のために胚盤胞ができない

この場合、良い精子を採取できるかどうかにかかっています。射精された精液中に良い精子が見つからない場合は、手術によって精巣から直接精子を採取する方法(testicular sperm extraction; TESE)があります。また、以前にTESEで採取した精子で上手くいかないのであれば、別の施設で再度TESEをトライしてみることも一法です。

あらためて「寄り添う」治療について

昨年8月12日のブログで「寄り添う」治療について書きました。当院の最も大切な診療理念ですが、気をつけてみると、同じように寄り添うことを目標に掲げている医療機関を多く見ます。

なぜでしょうか? おそらく医療従事者の多くが、患者さんに「寄り添う」医療を理想としながらも、実際に「寄り添う」ということの難しさを実感するからでしょう。

私は、「寄り添う」ことは患者さんとの「適切な距離を保つこと」と考えています。その「距離」は患者さんにとって心地よい距離で、患者さんごとに異なります。特に不妊治療では、体のどこかが痛いから今すぐになんとかして欲しいという緊急性があるわけではありませんから、患者さんそれぞれの「心地よい適切な距離」を測る時間が十分にあります。

不妊治療は、「これまでこのように妊娠しようと努力をしてきたけれども上手くいかない、大丈夫かな、まずは話を聞いて欲しい」というところから始まります。初診の際にゆっくり話をすると、「積極的にアドバイスして引っ張って欲しい」という感じの方もいれば、「あまりいろいろ言わないでください、自分で一つ一つ考えて納得しながら進めたいから」という感じの方もいます。

それぞれの方に応じた適切な距離を保つこと、すなわち寄り添うことは、その方が不妊治療を始めて、つらいと感じずに続けていけるかどうか、を左右する非常に重要なことなのです。

治療のストレスを少しでも減らしたい

患者さんから、胚移植後から妊娠判定採血までの約10日間を、「試験の合格発表を待つような、落ち着かない、長い日々です」と言われることがよくあります。

実際に、不妊治療 1 周期の中で、この妊娠結果がわかるまでの約10日間に最もストレスがかかるというデータがあります。採卵までの、注射をしたり、超音波検査に通ったり、という自分で何かをする(できる)主体的な時期に比べて、移植後妊娠判定日までは待つことが主な受身の時期になりますから、10日間という日数は非常にもどかしく感じられます。いつも勉強、仕事、家庭において、自分が努力することで満足できる結果を手に入れてきた頑張り屋さんタイプの方が多いので、特にこのもどかしさはつらいと思います。

この落ち着かない時期のストレスを少しでも減らすために、私たちクリニックスタッフにできることは、当たり前ですがその治療周期に最善を尽くすことです。生理開始直後の超音波診察に始まり、卵巣刺激方法の選択、注射の種類・量の決定、診察日の調整、採卵日の決定、子宮内膜の状態や卵胞数を考慮して移植日を決定、新鮮胚移植を行うか、全胚凍結にするか、などきめ細かく治療していくと、その方々、また同じ方でも生理周期による微妙な違いが見えてきます。その細部にこだわることで治療結果に差も生まれます。特に、他の施設で結果が出ずに当院へ来られ、比較的すんなりと結果が出る方の中には、こういうきめの細かさが大切な方がいます。

「この治療周期には、自分もスタッフも最善が尽くせた」と思えれば、「あとは結果を待つしかない」と、思いつめた気持ちから少し解放されるのではないでしょうか?不妊治療には、良い卵子と精子が出会えたかどうか、というどうしても確率的な部分がありますので、全てをコントロールするわけにはいきません。

先日ある受験予備校の広告に、「この塾に通えば、先輩たちと同じように合格できると信じて頑張りました」とありました。不妊治療クリニックも同様かもしれません。具体的な数字に表された実績と、「このクリニックに通えば妊娠できそうな気がする、このクリニックなら通えそうな気がする」という信頼関係が、よい結果と辛くない治療経験につながるのだと思います。

抗ミュラー管ホルモン(AMH)について

抗ミュラー管ホルモン(anti-Mullerian hormone, AMH)という名前をご存じの方は多いと思いますが、正しく理解していらっしゃるでしょうか?

AMH は、卵巣内の直径 2-6 mm の卵胞から産生されます。卵子そのものではなく、顆粒膜細胞が産生し、血液検査で調べることができます。FSH(卵胞刺激ホルモン)と違って月経周期内および周期間の変動が少ないため、いつでも(生理何日目でも)測ることができますし、頻繁に測る必要もありません。

直径 2-6 mm の卵胞というのは、卵巣刺激に反応する大きさの卵胞です。自然周期では 1 個しか育たない卵胞が、注射などの卵巣刺激をしたら何個くらい育つかという「数の指標」となるので、「卵巣予備能力 (ovarian reserve)」と呼ばれます。よくマスコミなどで「卵巣年齢」と言われますが、誤解を招くあいまいな表現で正しくありません。確かに女性の年齢とともに卵胞の数は減りますから AMH の値も下がっていきますが、必ずしも個々の卵胞(卵子)の質を表しているわけではなく、妊娠できるかどうかという「質の指標」にはなりません。

卵子の質に最も影響するのは、女性の年齢です。したがって、AMH が 1 の 30歳の方と AMH が 3 の 40歳の方とでは、前者の方が妊娠に至る可能性は高いのです。

それでは何のために AMH を測るのでしょうか?私は 2 つの理由で測っています。1 つは、治療を進めていく時間的余裕を見るためです。卵子の数が減ると治療の選択肢が減るので、AMH の値が高いうちに治療を進めたいと思っています。もう 1 つは、体外受精へ進む場合、卵巣刺激が有効かどうか、有効ならどういう方法が効果的で安全かを見るためです。

最後に、AMH の数値を見る際に、単位に注意してください。いぜんは pmol/L (pM) という単位でしたが、現在は ng/ml という単位を用いています。pM 単位を 7.14 で割った数字が ng/ml になります。

凍結胚移植周期のホルモン剤について

刺激周期採卵による体外受精の良いところは、複数の受精卵を得られることです。よい受精卵が複数あれば凍結保存ができるため、採卵を繰り返すことなく、胚移植(新鮮胚移植と凍結胚移植)を複数回行え、1回採卵あたりの妊娠率(累積妊娠率)を上げることができます。

当院も刺激周期を中心に行っていますので、採卵をする方が増えるのに伴って凍結胚移植周期も増えてきました。凍結胚を移植する際には、(1) 自然排卵周期に戻す、または (2) 自分の排卵を抑えホルモン剤を使用して子宮内膜を準備した周期(ホルモン補充周期)に戻す、のどちらかを選択しています。どちらにするかは、その方のホルモンバランスや通院できる回数などを考慮して決めています。

(2) のホルモン補充周期を選択した場合には、卵胞ホルモン(エストロゲン)の飲み薬と黄体ホルモン(プロゲステロン)の腟剤を使用します。以前はこの2種類のホルモン剤が日本国内で販売されていなかったため、海外から個人輸入して使用していました。海外製品にはジェネリック製剤もあるため、価格も比較的安く購入できます。しかし、現在では、2種類ともに日本国内で認可された製剤があるため、価格以外に敢えて海外製品を輸入して使用する理由がなくなってしまいました。

また、輸入製品を使用中の方が、他の医療機関(特に婦人科以外)を受診された際に、何の薬かわからず、混乱を招くことがあります(実際にありました)。さらに、万一、薬による副作用が出た場合にも、国内で認可されていない薬剤ですと、保険会社からの給付適応にならない場合もあります。

以上のような点を考えて、現在当院では、ホルモン補充には、価格は高くなりますが、安心して使用していただける国内認可薬剤を処方していますので、ぜひご理解ください。今後、日本国内でも低価格のジェネリック製品、あるいは同種薬剤が発売になりましたら、もちろん検討します。

今年もよろしくお願いします

皆さん、2016年が始まりました。本年もよろしくお願いいたします。

皆さんはどこへ初詣に行かれますか?私は横浜に住むようになってからは、毎年元旦に桜木町の伊勢山皇大神宮へ出かけます。伊勢山皇大神宮へ参拝するようになった理由は、横浜出身の妻が小さい頃から行っていたからですが、何か縁があるような気がします。

私は、三重県桑名市の出身で、大学に入って東京に来るまでは、毎年伊勢神宮に初詣に行っていました。車で2時間ほどかけて出かけ、内宮と外宮を参拝します。どちらも広大な敷地内にあり、砂利道を歩くうちに自然と厳かな気分になったものでした。参道には色々な店があり、参拝帰りにはいつも、甘いものが大好きだった祖父が赤福の本店で搗き立ての赤福餅を食べさせてくれました。

名前が示す通り、伊勢山皇大神宮は伊勢神宮の流れを汲むので、ここに参拝するのも何かの縁なのでしょう。願いは毎年同じです。家内安全、世界平和、そして患者さん、スタッフ皆が幸せになれるよう、祈願しています。

さあ、今年も一緒に頑張りましょう。

 

 

良いお年をお迎えください

皆さん、それぞれの場所で、様々な方々と大晦日をお過ごしでしょうね。

私は、クリニックで事務作業を終えた後、自宅で過ごしています。たまった書類を整理したりしながら、頭の中ではもう来週からの診療のことをいろいろと考えています。

妊娠には良い卵子と良い精子が必要で、良い卵子が得られないために妊娠できない場合のほうが圧倒的に多いことは、皆さんご存じのことでしょう。良い卵子が得にくい最大の原因は女性の年齢ですが、体質的に年齢が低くてもなかなか良い卵子が育ちにくい方もいます。それでは、良い卵子を得るためにどうしたらよいのでしょうか?

一つの考えは、「得られた卵に手を加えて良くすること」。例えば、自分自身または他人の細胞からミトコンドリアを取り出して卵子に注入するという方法があります。ミトコンドリアは細胞内でATPというエネルギーを産生する器官で、卵子の質に関係していると考えられているからです。同様な手法(厳密には卵子間の細胞質置換)は15年ほど前にアメリカで行われ出産例もありますが、児に異常が見られた例もあり、その後禁止されました。最近また臨床応用が検討されているようですが、慎重に見守る必要があります。

別の考えは、「辛抱強く良い卵子が得られるまで待つこと」。もちろん、いつ得られるかはわかりません。しかし、目の前にある、たまたま得られた数個の卵子に、上記のように手を加えるよりは、生まれてくる子供に対して責任を持てる気がします。少し乱暴な言い方ですが、精子と出会わせるために卵巣内にあるすべての卵子を取り出す、というくらいのつもりで私は “Squeeze all” と呼んでいます。私の経験ですが、1年間採卵を続けて得られた受精卵を凍結保存して貯め、何回かの移植の末に出産された方がいます。

卵子はずっと私の研究テーマです。2016年に向けて少しでも妊娠率を上げられるように、年末年始、よく考えたいと思います。

それでは、皆さん、良いお年をお迎えください。

今年1年を振り返って

日も短くなり、寒さも増してきました。風邪や胃腸炎などがはやっているようですが、皆さんは大丈夫ですか?

先週あたりから、患者さんから帰り際に「先生、良いお年を」といわれるようになり、「もう2015年も終わりなんだな」と感じるようになりました。一日一日ベストを尽くすことを心がけて、それを積み重ねたら、あっという間に一年経ったという感じですね。さらに、今年は7月に父が急逝して喪中のため年賀状も書かず、なんとなく季節感がないまま年末を迎えました。

今年一年を振り返って、診療について言えば、理念を共有するスタッフと共に、良い医療を提供できたと思います。一人一人の患者さんと丁寧に向き合うことで妊娠率の向上につながるいくつかの新たな発見もありましたし、より安全で確実な胚凍結法もほぼ確立しました。体外受精周期の集大成ともいえる胚移植では、常に確実に子宮内の理想の位置に戻すことができました。そして何よりも、重大な副作用や合併症を起こすことなく、安全に治療を受けていただけました。

本当は診療以外にもいろいろな社会活動に取り組みたかったのですが、忙しさを理由に先送りになってしまいました。このブログも、外来が忙しくなって土曜日に開催していたセミナーが思うようにできなくなったため、通院中の患者さんや、不妊で悩む方々に向けてメッセージを発しようと思って始めましたが、振り返ってみると、ついつい間が空いてしまいました。

来年は、診療体制をより充実させて妊娠率の向上に努めると共に、待ち時間を減らす工夫や、電話に替えてメールサービスを導入するなど、皆さんのストレスが少しでも減るように努力したいと思います。

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