横浜市神奈川区鶴屋町にある横浜駅近くの不妊治療専門施設

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横浜HARTクリニックの内観

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平成最後の日に寄せて

皆さん、こんにちは。肌寒い日が多いですが、ゴールデンウィークをいかがお過ごしでしょうか?今年は暦の上では10連休、休日の方も仕事の方もそれぞれにお過ごしのことでしょうね。クリニックは例年通り、ほぼ隔日で体外受精の方の診療を行っています。

さて本日で平成が終わりますが、私個人としては特別な思いはなく、普段の一日と変わりません。確かに平成30年間を振り返れば、多くの出来事がありましたが、それは平成に限ったことではありません。自分も昭和より平成を長く生きてきましたが、それでも私という人間を形成したのはやはり昭和だと思います。

私にはこれまで繰り返し繰り返し読んできた本が3冊あります。「東京大空襲」(早乙女勝元、岩波新書)、「きけ わだつみのこえ」(日本戦没学生記念会編、岩波文庫)、「羊の歌、続羊の歌」(加藤周一、岩波新書)です。前2冊は中学生、3冊目は高校生の時に初めて読み、思春期の私に大きな影響を与え、それ以来折に触れて読み返してきました。「東京大空襲」は1945年3月10日の東京、本所・深川辺りの無差別空襲を、「きけ わだつみのこえ」はご存じだと思いますが、太平洋戦争期における戦没学徒兵の手記です。「羊の歌」は1919年生まれの加藤周一の自伝的随筆で、戦時中を生きた青年の冷静な視点がとても印象的です。加藤周一はもともとは内科医でしたが、医学の世界に収まらない社会全体への興味から作家へ転向しました。その文章は医者、科学者としての冷静で客観的な分析に基づいていて、私には読んでいてとても心地よいものです。

私はこれらの本から「個人と社会」、「個人と組織」、「個人と国家」について考えるようになり、いつの時代も一般市民には必ずしも真実は伝えられず、ニュース番組も新聞記事も一旦疑って自分で考え取捨選択する必要があると思うようになりました。その性質は医者になっても変わらず、さらに大学院での指導教官からも「まずは全てを疑う」ことを訓練されました。ですから、論文を読む時もそのまま鵜呑みにすることはなく、まずは批判的に読んでどこにも疑問点がなければ判定保留にします。あとは可能であれば自身の日々の診療においてその真偽を確かめるようにしています。

不妊治療の領域では、そもそも妊娠自体が確率的事象であるため、論文には不確定な要素が多いという制約が伴います。体外受精では、卵子、精子、受精卵を体外に出して培養、観察するため多くの研究論文が発表されますが、論文の結論について真偽の判定は容易ではありません。従って、時間の流れと共にその有効性が試され、妊娠率を上げるとして昔実施されていた付加的治療のほとんどは、その有効性が証明されず現在行われなくなっています。今新たに行われている付加的治療の多くもいずれ淘汰されて実施されなくなるでしょう。おそらく最終的に残るものは、実は体外受精が始まった頃から行われている基本的な事になるのでしょう。

これまでにも書いてきましたが、これからの時代が生まれてくる子供達にとって幸せなものであり、ご両親が安心して豊かな子育てができる世の中であって欲しいと心から願います。そのために、目の前の、そしてこれからの社会を見据えて、生殖医療従事者として、人として努力していきたいですね。

治療としての人工授精の位置づけ

皆さん、お元気ですか?

最近、初診でいらっしゃる方で、性交がうまく持てないからという理由の方が増えているように思います。お互い仕事が忙しくて時間が合わないとか、疲れていてそういう気になれないとか、性交に痛みを伴うので怖くてできない等、いろいろな背景がおありだと思います。そういう悩みでいらっしゃる方の多くは人工授精を希望して来院されますが、私はまずご夫婦で自己授精(シリンジ法とも言うようです)をトライしてみるようにお話ししています。

自己授精とは、男性がマスターベーションで精液を採取し、それをシリンジ(注射器の針を取った部分)に吸引して、女性の腟内へ注入する方法です。マスターベーションが出来ないと行えませんが、性交によって腟内に射精するのと同じ効果が期待できます。通院する負担もありませんから、時間と費用を節約することができますし、医療従事者、第三者が関わることなく、ご夫婦だけで実施できるところにも意味があると考えています。

そもそも、人工授精は不妊治療としての位置づけがあいまいで、妊娠率も高いものではありません。身体的、経済的負担が少ないので、タイミング性交を頑張ったあとのステップとして広く行われていますが、妊娠率は患者さんあたり10%程度です。この数字はうまく性交が持てないという理由の方々に限ってもあまり変わりません。このことは、人工授精の治療法としての限界を示すものです。人工授精では、採取した精液中の運動精子の10%程度しか回収できませんし、人工授精当日の精液所見に左右されますから、排卵時期の少し前から自己授精を何回か繰り返すほうがより効果があるかもしれません。

もちろん、タイミング性交を十分に頑張ったというご夫婦が人工授精をトライしてみるのはいいと思います。妊娠率が10%程度とはいえ、より負担が少ない治療で妊娠できればそれに越したことはありません。人工授精で妊娠する方の多くは4回目までに妊娠していますから、年齢的に余裕のある方は4回までを目途にトライしてはどうでしょうか。

もし人工授精で妊娠に至らなくても、あまり落ち込まないでください。卵管因子や卵巣因子など、人工授精では解決できない原因が隠れてることも多いですから、結果が出なければ次のステップを考えましょう。体外受精での患者さんあたりの妊娠率は40歳未満であれば60-80%になりますから安心してください。

2019年もよろしくお願いします

皆さん、こんにちは。寒く乾燥した日が続いていますが、いかがお過ごしですか?

皆さんがそれぞれの思いで新しい年をお迎えになったことと思います。2019年もどうぞよろしくお願いします。

今年の7月に、横浜HARTクリニックは開院から5年を迎えます。1年目、3年目、5年目が節目と思いながら日々診療をしてきました。5年目は数ある不妊治療施設の中で横浜HARTクリニックらしさが出てくればいいと思っていましたので、その目標には近づいていると思います。また、ホームページのリニューアルや、リース機器の見直しなどハード面での目標も一つ一つ達成していきたいと思っています。

近年不妊治療がメディアに取り上げられることも多くなりました。様々な雑誌や書籍も出版され、インターネット上にはいろいろな意見が溢れています。それらの中には矛盾するものもあり、丁寧に読む人ほど混乱し不安になるのではないでしょうか?

私は不妊治療は本来シンプルなものであると思っています。通常、夫婦が1-2年の間、排卵日を意識することなく週に2-3回の性行為を続けていると、80%くらいが妊娠に至ると言われています(しかし、この割合は女性の年齢が30代半ばくらいまでで、30代後半以降ではもっと低いと考えた方がいいでしょう)。従って、20%、5組の夫婦に1組の割合で不妊治療施設を訪れることになります。

外来の検査で原因がはっきりすると思っている方が多いですが、外来の検査で調べられるものは限られていて、原因を特定できる夫婦は10-20%程度です。本当に知りたい卵子や精子の質、卵管の機能(詰まっていないかだけではなく卵子をピックアップできるか)、着床能力などを外来検査で調べることはできません。従って、「もうこれ以上性行為を続けていても妊娠するとは思えない」と感じたら、検査結果によらず治療を進めることになります。その治療法として何が良いかは、それぞれの方で異なりますが、通常は3-4回人工授精を行った後に体外受精へ進むことになります。

体外受精も現在ではかなり一般的な治療となり、丁寧に患者さんを見ていけば安全で有効な治療法です。そして、上述したように本来「シンプル」なものです。卵子を採取して体外に取り出し、精子と一晩一緒にすることで受精をさせ、できた受精卵を子宮に移植します。良い受精卵が複数あれば将来の移植のために凍結保存することも可能です。卵子と精子が物理的に出会えないことだけが不妊の原因であれば、大半の夫婦が1回の採卵で妊娠に至りますが、いい卵子といい精子がなければ、どんなにベストを尽くしても体外受精はうまくいきません。そして役割の上からも数の上からも、特にいい卵子が得られるかどうかにかかっています。

では「いい卵子」はどのようにしたら得られるのでしょうか?この質問はほぼ毎日患者さんから受けますが、一番知りたいことですよね。残念ながら、エビデンスのある解決法はなく、単純に確率によるところが大きいです。タイミング性交でも1年間は頑張るように言われるのは、いい卵子が育つ生理周期は頻度の高い方でも3周期に1回、低ければそれこそ10周期、1年に1回とも考えられるからです。

もちろん刺激周期では、刺激法を変えたり、使用する注射薬剤を変えたりしますが、主に副作用を軽減したり採卵できる卵子数を増やしたりすることが目的で、卵子の質を大きく変えるものではありません。医師から何か新しいことを提案されたり、あるいは自ら試してみたいと思うことがあって、それを行った治療周期に良い卵子が得られて妊娠したという方も多いでしょうが、本当にそのことが効を奏したのか、たまたまその周期にいい卵子が得られたのか、因果関係を証明することは簡単ではありません。私は、どちらかと言うと経験上、単純によい周期にめぐり会っていい卵子が得られた可能性が高いと考えていますが、結果が良ければ因果関係を証明することにもあまり意味はありません。いずれにしても、その生理周期に採卵をしたことが、その方の運命なんだなあ、とその度に思います。

いい卵子がいつ得られるのかはっきりとした答えのない中治療を続けていくことは大変なことだと思います。しかし、自然妊娠ということ自体が持つ不確定な要素を理解して、不妊治療がその上に立つものであると認識していただければ、いい意味である程度淡々と治療と向き合うことが出来るかもしれません。

2018年もありがとうございました

皆さん、こんにちは。かなり寒くなってきましたね。

2018年もあと2日となりました。今年も多くの方々に横浜HARTクリニックにご通院いただき、ありがとうございました。心より感謝申し上げます。

今年は一時期体外受精治療をお待ちいただくなど皆さんにご迷惑をおかけしましたが、現在は通常通り治療を行っていますのでご安心ください。

私も久しぶりに体外受精の培養業務に関わり、卵子、精子、受精卵を自分の目で確認する機会を得ました。体外受精と出会って25年になりますが、何度見ても受精卵の持つ驚くべき生命力に感動させられます。何十年も卵巣の中で眠っていた卵子が、精子と出会って受精することでスイッチが入り発生を始める。分割を繰り返しわずか数日のうちに細胞数が200近くにもなり着床に備える。そのプログラムがどこに書かれていて、どのように実行されるのか、神秘ですね。私は昔、そのような力を卵子の遺伝子発現から解き明かそうと研究していましたが、結局いくつかの遺伝子を見つけただけで、研究すればするほど全体を解き明かすことなど到底無理だろうと思えてきて、また臨床に専念することにしました。

何十年も眠っていられた卵子も受精して一旦スイッチが入った後は、発生がうまくいかないと死んでしまいます。生か死か、発生とは種の保存をかけた大きな賭けなのです。生きようとする受精卵を見ていると、目の前の受精卵に手を加えて遺伝子を編集したり、特定の遺伝子や染色体を持つ受精卵を選別したりすることは、神をも恐れぬ行為なのかもしれません。受精卵が本来持つ力を信じて、その力を発揮させて、それを受け入れていく社会が必要なのではないでしょうか?

生まれてくる子供たちにとって、世の中が少しでも住みやすく充実したものであってほしいと願わずにはいられません。2019年が、皆さんにとってより良い年になりますように。

よいお年をお迎え下さい。

着床前診断(PGT-A)について

皆さん、こんにちは。変わりありませんか?2018年も残り2週間、平成最後の年末になりましたね。

さて、先日(12月16日)日本産科婦人科学会倫理委員会主催の公開シンポジウム、「着床前診断―PGT-A 特別臨床研究の概要と今後の展望―」に参加しました。何年か前にも同じテーマのシンポジウムに参加しましたが、今回は日本国内で実施された80組程度の夫婦の着床前診断の結果についての報告であり、新聞記事をご覧になった方も多いのではないかと思います。

私は今から25年前、1993年にアメリカで受精卵の性別を調べる研究をしていました(2015年9月18日のブログ参照)が、その後着床前診断は技術的な発展を遂げ、近年は遺伝子疾患だけではなく、46本全ての染色体の構造異常や本数の異常をも調べられるようになりました。

今回のシンポジウムで特に議論されたのは、着床前診断の中でも染色体の本数の異常を調べるもの、preimplantation genetic test for aneuploidy (PGT-A) です。妊娠初期の流産の原因で最も多いものは胎児の染色体異常であり、今回の臨床研究は体外受精による着床不全や初期流産を繰り返す習慣性流産の患者さんにPGT-A を行い、正常胚を選択して移植することで妊娠、出産率が向上するかを調べたものです。これまでのデータ解析では改善傾向が認められるとのことでした。

ヒトは合計46本の染色体(1番から22番までの22対の常染色体44本と、XX または XY の性染色体2本)を持っています。対になっているのは、父親(精子)と母親(卵子)から同じ番号の染色体を1本ずつ受け継ぐからです。同じ番号の染色体が正常の2本ではなく、3本ある場合をトリソミー、1本しかない場合をモノソミ―といい、「いずれの場合も」妊娠初期に流産します。したがって、PGT-A によって各染色体の本数を調べ、正常な受精卵のみを移植することで移植あたりの出産率は向上するはずです。

ここで倫理的な問題が出てくるのですが、以下に説明します。

3行上に「いずれの場合も」と書きましたが、正確ではありません。正確には、「13番、18番、21番のトリソミーの一部を除くいずれの場合も」になります。13番、18番、21番トリソミーも多くは初期流産に終わりますが、一部の受精卵は妊娠初期を乗り越えて出産まで進みます。

PGT-A によって正常な受精卵があった場合には、その正常な受精卵をを移植します。従ってもし、13番、18番、21番トリソミーを持つ受精卵があったとしても、その他の異常受精卵と同様に流産する受精卵として廃棄され、あまり意識されないと思います。

しかし、正常な受精卵がなく、21番トリソミー(ダウン症)を持つ受精卵があった場合に、流産する可能性が高いが、うまくいけば赤ちゃんを出産できる。移植するか、廃棄するか。まさに命の選択を問われることになります。

不妊治療には正解はありません。それぞれの夫婦が置かれた状況によって、自ら考えて決定し行動するしかありません。一所懸命考えて悩んで出した結論なら、それが正解です。PGT-A も国内で実施が認められれば、受けるか受けないかは、各夫婦が十分な説明を受けた上で決めて欲しいと思います。

「預けた凍結卵子 悩んだ2人目」

こんにちは。朝晩だいぶ涼しくなりましたが皆さん変わりありませんか?

10月28日付朝日新聞の声欄に、「預けた凍結卵子 悩んだ2人目」という題の投稿がありました。1人目を体外受精で出産した後、4年経って凍結中の受精卵を移植するかどうか、身体的、精神的、経済的な面で悩んだ末に移植し、2人目を出産した方の投稿です。2人目を出産して良かったとありますが、最後に「あの時、人為的に取り出した二つの命の源が、4年間のタイムラグを経て再開したのだと思うと、不妊治療って不思議だと思う」と締めくくられています。

率直な感想だと思います。凍結技術が進歩したおかげで、多胎妊娠を避けるために、移植する受精卵の数は通常1個、残りの良い受精卵は凍結保存することが一般的です。したがって、1度の移植で受精卵を2個、3個戻していた時代には双子の兄弟として生まれていたのが、受精した時は同じなのに何歳かの年齢差のある兄弟として生まれるようになりました。

もう少し複雑な場合として、何回か採卵をして凍結受精卵が複数ある場合に、後の採卵で得られた凍結受精卵から移植すると、出産の順序が受精の順序と逆になり、自然では起こり得ないことが起きることになります。

また、投稿の方のように、凍結保存した受精卵があるから2人目を産むかどうか悩んだ、もし凍結受精卵がなかったら2人目を考えなかったかも知れない方は多いかもしれません。受精卵の全てが出産に至るわけではなく、凍結中の受精卵にあまり思いを寄せる必要はないのですが、お腹に戻せばヒトとして生まれてくるかも知れない凍結受精卵を捨ててくださいと言うことは苦しいでしょう。

医療スタッフは、不妊で悩む目の前のご夫婦が何を望み、どういう結果がそのご夫婦にも生まれてくる子供にも一番幸せなのかを、治療の早期から考えていかなければいけません。必ずしも妊娠出産がゴールではありません。受精卵凍結に限らず、自然では起こり得ない治療技術・方法を用いる場合には、ご夫婦や子供に精神的な負担を残さないよう、医学的、社会的、倫理的な面にも配慮して、その治療法のメリット、デメリットについて十分な理解を得た上で治療を進めていくべきでしょう。

初心と感謝の気持ちを忘れずに

こんにちは。暑さも大分和らいできましたが、いかがお過ごしですか?

今年も豪雨や先日の北海道地震など自然災害による被害が続き心が痛みます。北海道地震が起きた9月6日には、旭川で日本生殖医学会が行われる予定でしたが、停電による影響で急遽中止になりました。自分もいつどこで災害に遭うかもしれず、皆さんにご迷惑をおかけしないよう日頃からの備えが大切だと改めて思います。

さて、前回のブログ(2018年8月1日投稿)に書いた、培養部のスタッフが減ったために採卵、移植がご希望の周期に実施できなかった件です。8月も事情は大きくは変わらず、皆さんには引き続きご迷惑をおかけしました。この欄を借りて再度お詫び申し上げます。そのような状況の中、できる治療を一緒に考え継続して通院いただいた方々、本意ではなく(余儀なく)転院をされた方々のご理解には心から感謝いたします。また、私たちスタッフが逆に励まされるような機会もあり、恐縮しながらも有り難く感謝の念に堪えませんでした。

しかし8月には、院内では9月からの採卵、移植に向け、それまでの手順やシステムを見直して、患者さんにとって時間的、身体的、経済的負担がより少なく、より満足していただける方法を検討しました。開院から4年経つと、世の中の移り変わりや不妊治療に対する患者さんの意識の変化もあり、院内システムを見直す良い機会になりました。私も6月以降は培養室業務に一部携わっていましたが、今回培養室業務全般を見渡すことで、患者さんご夫婦からお預かりする大切な精子、卵子、受精卵への神秘的で崇高な思いが改まりました。

今月9月からは、患者さんの協力も得ながらご希望の治療を再開していきます。まだ全ての方のご希望には添えませんが、一人一人に、一組一組の方々にきちんと向き合い寄り添って治療を進めていきますので、ご理解のほどお願い申し上げます。

今回改めて、このクリニックはやはり患者さんに育てていただいているんだな、と思いました。さらに、患者さんやスタッフをはじめ、今日まで横浜HART クリニックに関わっていただいた方、これから関わっていただく方への感謝の気持ちを忘れることなく、クリニックを育てていきたいと思います。

暑中お見舞い申し上げます

毎日暑い日が続いていますが、皆さんいかがお過ごしですか?

暑さの中、当院に通院していただいてる方々にはお礼申し上げます。

5月、6月、7月とブログの更新をしようと思いながら、なかなか更新が出来ずにいました。書く時間がなかったというよりも、なかなかパソコンに向かって書こうという気持ちが起きなかったことが理由です。本日8月に月が改まったのを機に、素直に今考えていることを書くことにしました。

6月、7月は培養部スタッフの人数が減ったために、体外受精・顕微授精、凍結胚移植をしていただく方の人数を調整させていただきました。ご希望の時期にご希望の治療をしていただくことが出来ずに、ご迷惑をおかけしている方々もいらっしゃいます。その方々には、この場を借りて心からお詫び申し上げます。

開院以来、「安全に、清潔に」治療をする、すなわち患者さんに副作用や合併症を起こさない、ことを第一に考えて診療を行ってきました。その原則を守りつつ、8月以降、治療のプロトコールに少し柔軟性を持たせながら、採卵、移植を実施していきたいと思っています。

それぞれの患者さんの不妊原因を可能な限り考えて、最適と思われる治療を選択するように心がけてきました。しかし、体外受精をする患者さんの人数を調整している現在、「この方は本当に体外受精しか妊娠の可能性がないのだろうか?」と自問して、より綿密にデータを見直すようにしています。そうすると、まだトライしていない治療法を思いついたりすることがあります。今回の状況を機に、今後も未実施で負担が少なく、かつ「安全に、清潔に」実施できる治療法があれば、相談の上トライしていきたいと考えています。

患者さんの信頼があっての横浜HARTクリニックです。当院を選んでいただいた方々には心から感謝いたします。

 

久しぶりのブログです

皆さん、お元気ですか?

前回のブログから2カ月近く経ってしまいました。その間スタッフの入退職が続き、慌ただしい日々を送るうちに、3月はとうとう書く機会を逸してしまいました。そんな中で、理想とする組織を作り、それを維持していくことの難しさを実感し、自分の院長としての人間力、求心力について考え悩む日々が続いています。

自分も50歳を過ぎてくると、もう考え方が古い人間になってしまったのかもしれません。おそらく、人のためにひたすら働く、働きたいと思うことは過去のものなのかもしれません。私は研修医になる時に、「滅私奉公」の精神で働くと言って、当時の教授に「今時、そんなことをいう学生がいるのか」と言われましたが、その気持ちは今でも変わりません。

私が研修医だった頃は、当直の翌日も普通に1日勤務していましたし、その日も必要と思われれば続けて当直していました。そもそも私は、これまでに1度もタイムカードを押したことがありません。医者の仕事はそんなものだと思っていましたし、時間を気にしてできる仕事ではないと思っています。

私が医者になって最初に受け持った患者さんの中に、70代の子宮肉腫末期の患者さんがいました。末期ですから、医学的にはあまりできることがないのですが、教科書や論文を調べたり、カルテ庫に行って同じようなケースを探してみたり、とにかく何かできないかと必死でした。指導医に色々と提案して頑張ってみたのですが、患者さんは日々弱って行き、意識も薄れて行きました。もういつ亡くなってもおかしくない時期に来ると、私は毎日病院に泊まっていました。最期を見届けたいと思ったからです。医者として何もできることはないのですが、私の祖母くらいの年齢の患者さんに人として関わっていたのでしょう。そんなある日、深夜の病室で、私がベッドサイドから患者さんを見ていると、その方のご主人が「先生、いい男だね」とぽつりと言われました。「いい男」というのは「いい人」という意味でしょう。その患者さんが亡くなった時は涙が止まりませんでした。この患者さんとの出会いは、私の医者としての原点であり、患者さんとの関わり方を決定づけました。

私がよく言う、「寄り添う」とは、医者としてではなく、人として患者さんと関わる部分にこそあるのかもしれません。

当院が最後のクリニックであって欲しい

皆さん元気にお過ごしですか?

早いもので、2018年も2月下旬になりました。今年から凍結胚移植の時間をお昼前から午後に移動したり、精液の受け取り手順を変更したり、と診療システムを変えました。外来診療が少しでもより効率的に運営でき、皆さんの待ち時間も減るようにとの思いからです。それでも、特に今月は来院される方の数が多いので、相変わらずお待たせする日もありますが、皆さんのご理解とご協力のおかげで、妊娠成績は変わらずホッとしています。

もう1つ大きな変更は、しばらくの間タイミング性交指導をご希望の方の初診予約を見合わせることです。理由は、クリニックも4年目に入り、お二人目を希望して再来院される方などもいて、通院される患者さんの数が増え、初診予約数を絞る必要が出てきたためです。私は不妊に悩む方々ときちんと向き合い、妊娠できても、妊娠を諦める選択をすることになっても、横浜HARTクリニックが最後のクリニックとなるような、「横浜HARTクリニックに通って良かった」と言っていただけるような寄り添い方をしたくて開業しました。ですから患者さんの数を制限せざるを得ないとなると、やはり体外受精治療をされる方々との時間を確保したいと思います。その治療効果と限界を医学的に正しく説明して、十分に納得していただいた上で、ご夫婦自身が決断して、治療を受け、その結果をきちんと受け止めていただきたいと考えています。

思い描いていたように妊娠に至らない、という最大級の危機に直面したご夫婦に、一般的で表面的な治療を提供したくありません。それぞれのご夫婦の思いをゆっくり十分にお聞きして、最善の治療を心を込めて提供したい。不妊治療に限らず、医療の役割には、その人の目の前の悩みや苦しみを取り除くことだけではなく、医療行為が終了した後のその人の人生をどれだけ豊かなものにできるか、も含まれるはずです。不妊治療を通じて出会ったご夫婦の心に触れる努力をすること、これだけは私が開院時から決して譲れない理念です。

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