今月、広島HARTクリニックが広島市内から広島駅近くへ移転するのに伴い、高橋克彦先生が、HARTグループの臨床業務から完全にリタイアされます。広島HARTクリニックはすでに何年か前に、向田哲規先生に引き継がれていますが、月 1 回のグループ施設間の TV カンファレンスには高橋先生も出席されて、いろいろとご意見をいただいていましたので、その TV カンファレンスにも出席されなくなると、声を聞く機会も減り寂しくなります。
高橋先生に最初にお会いしたのは、1993年、約25年前のことです。私がアメリカ、シカゴへ体外受精と着床前診断の勉強へ行く少し前です。当時私は千葉で研修医をしていて、週1回、合計数回、加藤レディースクリニックの故加藤修先生に採卵と培養室のことについて教えてもらった後、広島HART クリニックに伺って2日間、施設を見学させていただきました。当時は卵子の細胞質に直接精子を入れる ICSI ではなく、透明帯の内側の囲卵腔というスペースに数匹の精子を注入する SUZI (subzonal insemination) という方法が行われていて、どちらのクリニックもその技術は国内最高であったと思います。
高橋先生に最初にお会いした時、（僭越ですが）私自身と考え、生き方が近い、という印象を持ちました。いずれ日本に戻ってくるときには、この先生と一緒に仕事をするような気がすると思いました。人生には、直感がその後を左右することがありますが、高橋先生との出会いはそんな出来事の一つであったのでしょう。近いと思う考え方、生き方は具体的には2つあります。
１つは、いつも世界に目が向いていること。高橋先生はアメリカで研修医（レジデント）をされた経歴があり、私も機会があればアメリカでレジデントをしたいと思って学生時代にその資格（当時はECFMG）を取得していました。日本では学べない何かがきっと海外にはあると思っていた私を、高橋先生も自分に似た面白い奴だと思ったと今でも言われます。論文は英語で書かれたものを中心に読むという姿勢も、常に本当の知識を吸収して、本物の実力をつけたいという思いの表れなのです。
もう１つは、決断力と実行力です。先送りせずにさっさと決める、人に仕事を割り当てる、決めたことは期限を決めて自ら実行する。組織をまとめるためには、憎まれ役にならなければならないことも多くありますが、高橋先生はそんな役も自ら買ってこられたと思います。
2014年に私が開業するにあたって、クリニック名は迷わず横浜HARTクリニックにしました。HART という名前をつけると知名度があるから患者さんが来てくれるというような考えは全くありませんでした。ただ純粋に、高橋先生のspirit を引き継いでいきたい、いかなければならないという思いからでした。今では、HART の「H」は「Human」の「H」となっていますが、もともとは「Hiroshima」の「H」であり、高橋先生のいろいろな思いを引き継ぎたいと思っています。
HART グループとして、その診療体制が全く同じではありませんが、横浜は横浜として時代のニーズにあった本物の生殖医療を目指していきますし、高橋先生が私を育ててくれたように、私も次の世代のスタッフを育てたいと思います。医師はまだ私一人ですが、医師以外のチームスタッフには恵まれていると思いますので、いつか良い医師とめぐり逢えたらいいですね。
高橋先生には、2020年までは、当院の顧問を続けていただきます。
皆さん、こんにちは。今年ももう3月に入りました。花粉症もそろそろピークを迎えるころで、つらい方も多いでしょうね。治療中も、妊娠がわかるまでは薬を飲んでいてもかまいませんので、頑張って乗り切りましょう（私も花粉症です）。
さて、今日は受精卵（胚）の選択についてお話しします。
そもそも、なぜ胚を「選択」しなければいけないのでしょうか？
自然妊娠の場合には、胚を体外で目にすることはないわけですから、胚を人為的に選択することはありません。体外受精をするから胚を見ることになるわけです。さらに、自然周期で採卵をする場合、採取できる卵子は原則1個ですから、受精卵も1個、選択する必要はありません。
つまり、刺激周期で複数の卵子を採取し、複数の胚が得られるために、選択の必要が生まれるわけです。
一番古典的で今でも一般的な選択方法は、胚の形態（見た目の評価）です。いわゆるグレードです。採卵から3日目までは、〇分割、フラグメント△%、というような項目を評価して総合的にグレードをつけます。採卵から4日目では桑実胚、5日目以降では胚盤胞と呼ばれるステージに入るため評価法が変わりますが、やはりグレードをつけることができます。
グレードが良い方が着床率は高いですが、妊娠、出産を保証するものではありませんし、流産を防げるものでもありません。また、グレードが低いと生まれてくる赤ちゃんにも影響するのではないかと心配される方がいらっしゃいますが、赤ちゃんの健康状態を予測するものでもありません。
1990年代から遺伝子解析、解読の技術が進み、さらに1個の細胞に含まれるDNAを増幅する技術が開発され、胚の着床前診断（preimplantation genetic diagnosis, PGD）、着床前スクリーニング（preimplantation genetic screening, PGS）が可能になりました。1993年に私がアメリカでPGDの研究をしていた頃には、男女や限られた遺伝病しか診断できませんでしたが、今では染色体の数や構造の異常にとどまらず、胚（1個人）の遺伝子情報の全てを知ることができるようになりました。
このように、複数の胚があれば必ず何らかの選択が必要になり、「命の選別」という点では変わりありません。形態学的（見た目の）評価、すなわちグレードによる評価が問題視されず PGS が問題視されるのは、PGSでは具体的な染色体異常、特に13番、18番、21番、を持つ胚を排除するからです。不妊治療の目的が、染色体異常を持たない赤ちゃんを産むことであれば PGS は必要でしょうし、そうでなければ PGS は不要でしょう。その他、PGS の目的に流産を繰り返さないためという理由もありますが、その有効性については対象になる方の背景によります。
私自身も今後PGSを行うかどうか気持ちが揺れています。形態的（見ための）評価では「胚」の選択という名のもとにあまり意識されない「命の」選択を PGS では意識させられることになります。さらに、その胚の全ての遺伝情報を手にすれば、将来の健康状態、寿命、癌になる確率など、知りたくないかもしれない個人情報を、本来の遺伝子（遺伝情報）所有者である胚の許可なく第3者である私たちが知ることになり、命だけでなく生まれてくる子供の「人生」まで選択することになりかねません。
子供を持ちたいという基本的な願いを叶えることは、できるだけシンプルな方がいいですね。
追記：ご存じかもしれませんが、PGS の元になった PGD の起源について記しておきます。重度または致死的な遺伝病のために出生後苦しんだ末に亡くなる子供を産みたくない、かつ妊娠後に診断されても宗教上の理由で中絶できない女性に対して、PGD は考案されました。つまり、不妊ではない夫婦に対して、受精卵診断するために体外受精を用いたわけです。したがって、不妊治療の一部として行われる PGS とはコンセプトが異なります。
前回のブログで、待ち時間改善への取り組みを書いておきながら、年末年始採卵を行わなかったために1月は採卵、移植の方が多く、結局外来で長くお待たせする日もあり、大変申し訳ありませんでした。もう少し様子をみて、必要があれば、再度システムを検討したいをと思いますので、ご理解の程お願いいたします。
さて、昨年末に亡くなった母の最後の数か月を振り返って、私は改めて医療について考える機会を持つことができました。母については、高齢者に対して医療の最終目標は必ずしも人の命を1日でも長く伸ばすことではなく、定められた寿命をいかに最後まで人として尊厳を持って生きられるよう手助けできるかでもある、ということです。母は自分なりに最期の時期を知っていて、延命処置なく静かに父のもとへ去って行ったような気がします。
私の仕事である不妊治療については、医療の最終目標は出産です。治療周期が妊娠に至らなければ、私自身、医療行為としての敗北を感じます。皆さんも出産を希望してクリニックへいらっしゃるわけですし、アンケート調査でも必ず「まだ妊娠という結果が出ていないので、クリニックの評価は〇〇点です」という回答をいただきます。しかし、これまでにも書いてきましたが、私は妊娠・出産という結果がすべてではないと考えています。治療が的確なもので、正しく行われれば、治療という経験そのものにも意味があります。
私もスタッフも診療理念にあるように、最高の医療を提供できるよう日々努力、勉強して、一人一人に真剣勝負で臨んでいます。「当院の実績」にも示したように、体外受精によって、40歳未満の女性であれば、半数以上の方が妊娠、出産に至っています。しかし、卵子、精子、子宮の問題のために、どうしても出産が叶わない方たちもいます。出産に至った方も、願いが叶わなかった方も、それぞれの方が自分らしくその後の人生を生きていけるように、治療に寄り添うことが不妊治療という医療のあるべき姿だと思います。
皆さん、明けましておめでとうございます。
2017年もよろしくお願いいたします。
年末年始はプライベートでは慌ただしいことが多く大変でしたが、診療では新鮮胚移植、凍結胚移植ともに妊娠率が高く、よい仕事ができたと思っています。
さて、以前にも書きましたが（2016年12月16日のブログ参照）、皆さんにご協力いただいたアンケートで、「待ち時間が長い（長すぎる）」というご意見をたくさんいただきました。私も十分認識はしていましたが、この機会にスタッフとその原因、解決策を話し合ってみました。
その結果、タイミング指導、人工授精、体外受精のように治療内容の異なる方々の予約を取るにあたって、皆さんの予約希望時間通りに予約をお取りしようという配慮が却って皆さまのご不満につながっていると考えられました。現状のままでは外来診療のペースが予測しにくく、日によっては短時間の診療の方が2時間以上も待つような状況が続くと思われましたので、以下のように診療・処置内容によって「予約のゾーン」を設定しました。これまでのように皆さんの希望のお時間に予約をお取りできないかもしれませんが、待ち時間の改善につながり、皆さんの貴重なお時間をより有効に使っていただけると思いますので、ご協力の程お願いします。
8:40-9:15 採卵
9:15-9:30 新鮮胚移植予定の方との相談
9:30-10:00 主に体外受精、凍結胚移植の方の診察
10:00-10:30 新鮮胚移植
10:30-11:30 診察、人工授精など
11:30-12:00 凍結胚移植
12:00- 通水検査、診察、相談をご希望の方
採卵、胚移植の予定がない日には、そのゾーンには診察予約を入れます。また午後については、人工授精や胚移植を行っていないので、比較的外来の進行が予測しやすく、しばらくは現状のままの予定です。
「指示された時間にきちんと来院したのに」ずいぶん待った、ということが少しでも減るよう努力いたします。スタッフの人数が増えれば解決することもあるとは思いますが、まずは今すぐ何ができるかから始めましたので、お気づきの点があればスタッフに直接お伝えいただくか、ご意見箱へ投函していただければ幸いです。
2016年もあと1日となりました。今年もたくさんの方々に通っていただき、ありがとうございました。少しずつですが、着実にクリニックの実力もついてきていると感じています。もちろん改善すべき点は引き続き来年の課題として、スタッフ一同継続努力していきたいと思います。
私事ですが、昨年の父に続いて、先日母を亡くしました。父の一周忌を終えて間もなく体調を崩して8月に入院し、今月初めには一度退院したのですが、その後病状が悪化して再入院し、そのまま24日に他界しました。最近は、休診日に頻繁に横浜と桑名を行き来していたので、もし外来で疲れた顔をお見せしていたことがあればどうかご容赦ください。
順番として親が先に行くのは当然ですし、「残された者の最大の親孝行は、人生をしっかりと生きること」と住職の方に励まされましたので、2017年は皆さんにより満足していただける診療を目指したいと思います。
2017年に通院いただく皆さん、一緒に頑張りましょう。
どうぞよいお年をお迎え下さい。
11月から配布しています満足度アンケートへのご回答をいただき、ありがとうございます。約200部をすでに配布し、約80部返送いただいています。このようなアンケートで、40%もの方にご回答いただけたことに感謝しています。アンケート用紙は今年いっぱい配布し、来年1月末に最終集計する予定です。
回答用紙では、皆さんからの率直なご意見をお聞きしたいと思い、敢えてフリーコメント欄を大きくしました。その甲斐あって、様々なご意見をいただくことができました。
温かい励ましやねぎらいの言葉もあれば、厳しいご意見も多くいただきました。厳しいご意見であっても（だからこそ）、通院中の方々からいただくものは全て、「こうだったらもっと通いやすいのに」という好意的な提案としてありがたく受け止めています。
具体的には、「待ち時間」、「電話応対」、「待合室」などについてご意見をいただいていますが、これらは個々に解決するべき問題ではなく、クリニックの診療システム全体を見直すべき問題だと思います。2017年の課題として、スタッフ全員で問題意識を持って、改善に取り組んで行きたいと思います。
昨日いただいた出産報告の中に、赤い富士山のスケッチが同封されていました。
添えられた手紙には、「『陣痛中の妊婦が描いた赤富士は子宝・安産を呼ぶ』というジンクスをきき、…… 横浜HARTクリニックに通院される同志の皆様、お一組でも多く、願いが叶いますように、と描いたものです」とありました。
私は世間に疎い方なので全然知りませんでしたが、インターネットで検索してみると、確かにそう言われているようです。当院から産科へ転院された後も、当院へ通われている同志の方々のことを気にかけていただいていることに心から感謝申し上げます。
私は、開院からずっと、横浜HARTクリニックという「空間」の居心地を大切にしたいと思っています。クリニックに入ると、外とは違った空気が流れていて、一緒に頑張っている同志の方々がいて、それを支えたいと思って寄り添うスタッフがいる。押しつけがましくはないけれど、困った時にはいつも相談にのってくれる、そんな「空間」です。願いがかなった方も、残念ながら願いが叶わなかった方も、当院への通院経験が、「空間」体験として思い起こしていただければ幸いです。
現在お願い中のアンケートの回答が集まりましたら、皆様からのご意見を、より良い「空間」作りの参考にさせていただきたいと思います。
HARTグループでは、月に1回、広島HARTクリニック、東京HARTクリニック、横浜HARTクリニック、神奈川ARTクリニックの4施設合同でTVカンファレンスを行い、論文の抄読や情報の交換をしています。
今月は、神奈川ARTクリニックの田島先生に、顕微授精（ICSI）で生まれた男性の精液所見についての論文（”Semen quality of young adult ICSI offspring: the first results, Human Reproduction, doi:10.1093/humrep/dew245）を読んでもらいました。
1992年から1996年に ICSI によって生まれた18－22歳の男性の精液所見についての論文です。詳細は、次号のHART Newsletter に掲載予定ですが、結果だけ記すと、ICSI によって生まれた男性 54 名の精液濃度の中央値は1770万/ml で、対象群の3700万/ml よりも有意に低かったというものです。運動率（55.0% vs. 56.0%）、精液量（2.2ml vs. 2.6ml）については差がありませんでした。息子の精液所見が、父親よりもさらに悪くなることもありませんでした。ICSI が行われた理由の 92.5% は男性因子です。
このような論文が出ると皆さん不安になられると思います。しかし、論文の著者グループは世界で最初に ICSI を行ったグループで、これまでずっと ICSI で生まれた子供たちをフォローアップしてきました。今回、ようやく成人になり、精液所見のデータを得られる時期になったのです。自らの治療に対して、ここまできちんと責任を持つことにまず敬意を表します。
今回の調査では、215 家族に連絡を取ろうとしたのですが、149 家族にしか連絡が取れず、そのうちの 56 人から同意が得られました。うち 2人 は精液採取ができなかったため、最終的に54人のデータとなりました。ICSI によって生まれたことを子供に話していない家庭や、精液検査自体受けたくない等、参加を希望しない理由は様々です。
この論文の結果が世界中の全ての ICSI 児にあてはまるかどうかはわかりません。遺伝的な体質だけではなく、それぞれの家庭生活習慣なども大きく影響すると考えられます。今後報告されると思われる多くのデータを待ちたいと思います。
大事なことは、特に不妊治療では、目の前のご夫婦だけではなく、あるいはそれ以上に生まれてくる子供たちが幸せになれるよう、私たち医療従事者は自分が行う治療に責任を持つことです。全ての結果を予測することはできませんが、常にベストと思われる方法を考え、精子、卵子、胚を愛護的に扱って、女性が安全に妊娠、出産できるよう、予定した治療を確実に実行することを日々心がけています。
皆さん、お元気ですか？
タイトルの通り、開院以来初めてアンケート調査を実施することにしました。本当は、もっと早くに実施したかったのですが、なかなか手が回らず今になってしまいました。
開業時からのコンサルト会社である日本医業総研の協力を得てアンケート用紙を作成してもらいました。回答用紙には、皆さんの満足度だけでなく、クリニックの点数評価、自由記述もありますので、ぜひ率直なご意見をお聞かせ下さい。2016年11月7日から配布し、ご来院の方全員、先着で300名の方にお渡しします。日本医業総研宛ての返送用封筒も一緒にお渡しします。
私たちスタッフが良かれと思ってしていることが、皆さんからみると実は不満足なこともあるかも知れません。また、私たちが気付かずにご迷惑をおかけしてることもあることでしょう。クリニックが皆さんにとって、より身近で通いやすい「場」、「空間」になるようスタッフ一同一層努力したいと思っていますので、ご協力の程お願い申し上げます。
凍結胚移植をホルモン補充周期で行う際に使用するホルモン剤については、以前にもブログに書きました（「凍結胚移植周期のホルモン剤について」、2016年1月27日）。
できるだけ日本国内で認可・販売されている薬剤を使用するように努めていますが、これまで使用してきた卵胞ホルモン（エストロゲン）、ジュリナ、は 1 錠に含まれるホルモン量が少ないため、どうしても錠数が多くなってしまいます。そのため、費用の負担だけでなく、多くの薬を服用するという「心理的な負担」も大きくなり、皆さんに対して心苦しく思うようになりました。
従って、卵胞ホルモンに限って、以前使用していた製剤、プロギノーバ、を再度海外から輸入して使用することにしました。プロギノーバ 1 錠には、ジュリナ 1 錠の4倍量の卵胞ホルモンが含まれていますので、服用錠数は 4分の1 で済みます。さらに内膜が厚くなりにくい方には、同じ錠剤を腟に入れていただくこともあるのですが、その際にもより有効と思われます。
新鮮胚移植後のホルモン補充については、短期間なため、現行通りジュリナを処方させていただきます。
腟剤については、国内販売されているものはどれも海外製品と同一なため、凍結胚移植、新鮮胚移植共に現行通りとさせていただきます。
不明な点があれば、遠慮なく医師（後藤）にお尋ねください。
