横浜HARTクリニック

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私がPGT-Aに積極的でない理由

「PGT-Aをやっていないのですか?」とよくご質問をいただくのですが、現時点では行っていません。理由は以下の3点です。

 

一つ目は、PGT-Aによって出産率が向上する、流産率が低下するという確実なエビデンスがまだ得られていないからです。

 

二つ目は、PGT-Aを行うために胚盤胞の栄養外胚葉(絨毛や胎盤になる部分)から5-10個の細胞を採取(生検、バイオプシー)しますが、それによる侵襲が大きいと思われるからです。絨毛や胎盤になる部分で胎児になる部分ではないから大丈夫と言われますが、絨毛の子宮内膜(脱落膜)への浸潤の仕方がその後の妊娠において、妊娠高血圧や胎児発育不全に関係すると考えられていますので、全く問題のない安全な手技とは言えないと思います。

さらに、染色体の本数が正常と判定された胚盤胞も、正常と判定されるためにわざわざバイオプシーのダメージを受けているわけです。胚はものを言いませんが、やはりせずに済むに越したことはありません。

 

三つ目は、21番染色体に関わることです。21番染色体が3本あるトリソミーの場合、その受精卵を移植して妊娠、出産に至ればダウン症の赤ちゃんが生まれます。PGT-Aによって移植前に21トリソミーであることがわかれば、ほとんどの患者さんはその胚を移植せず廃棄することを選択するでしょう。私はそのことにどうしても折り合いをつけられずにいるのです。これまで長くにわたって不妊診療をしてきた中で、何人かのダウン症の赤ちゃんが生まれました。その子供たちとそのご家族への思いから、どうしてもPGT-Aによって21トリソミー胚を選別することに抵抗があるのです。

 

PGTについては、これまでにもブログに書きました。2015年9月18日、2018年12月19日のブログも参照してください。

 

検査というものの恐ろしいところは、検査があるのにどうして受けないのかという、内的・外的圧力がかかることです。その検査が低侵襲なものであればあるほど受けないという選択をするための意志が必要になります。また遺伝学的な検査の場合、白黒つかない、予測しなかった検査結果がでることもあり、事前の遺伝カウンセリング、心構えが大切です。

子宮内膜日付診とERA

皆さん、こんにちは。

いかがお過ごしですか?コロナウィルスワクチン接種が始まりましたが、その効果と安全性についての情報が不十分で、どうもすっきりしないですね。

 

さて、今回はタイトルの通り、子宮内膜の日付診とERAについて書きます。どちらも、子宮内膜が受精卵を受け入れる準備状態(受容能)が整っているかどうかを検討する「手段」です。敢えて「検査」と書きませんが、それは検査といえるだけの確実性がないからです。ちなみに当院ではどちらも実施していません。

子宮内膜日付診とは、子宮内膜の状態が排卵日から何日目に相当するかを組織学的に評価したものです。70年ほど前にNoyes らは、排卵日から月経までの分泌期子宮内膜(腺及び間質)の変化を組織学的に1日刻みに記載しました。細部にわたり興味深いですが、現在では再現性が低いという理由で病理医の間ではあまり用いられず、初期、中期、後期分泌期の3段階評価くらいで良いと考えられています。私も以前はなかなか着床しない患者さんに行っていましたが、ホルモン補充周期における凍結融解胚移植で、子宮内膜の発育が「1日遅れている」、「2日遅れている」という報告に合わせて移植時期をずらしてもやはり着床せず、排卵周期に移植したらすんなりと着床したという経験以降やめました(以下も参照)。

 

ERA (endometrial receptivity analysis または array)とは、組織学的にではなく子宮内膜における約250個の遺伝子の発現を調べるものです。排卵日から数日後の着床時期の遺伝子発現パターンを調べて、それを着床しにくい女性と着床しやすい女性との間で比較することにより、子宮内膜の発育が何時間幅で遅れている、進んでいると評価するものです。上記の子宮内膜日付診と比較して、動的、機能的な評価法といわれていますが、ERAも確率的なものです。面白い論文があって(Fertililty and Sterility, 2021;115:1001-6) 、初回の凍結融解胚盤胞移植を受ける患者さんを2グループに分け、一方(81名、34.9歳)はERAを受けず固定されたプロトコール通りの日に移植し、他方(147名、36.9歳)はERAを受けて必要に応じて胚移植のタイミングをずらしました。ともにPGT-Aにより染色体が正常である胚盤胞を1個移植しました。出産率は55.6% と56.5% で差がなく、流産率も13.2% と15.2%と差がありませんでした。さらに興味深いのは、ERA を受けた患者さんの59.2% が「着床の最適な時期からずれている」と評価されたことです。

 

私は、内膜の発育のずれよりも、内膜の「質」が大切であると考えています。凍結胚移植のホルモン補充周期では、卵胞ホルモンと黄体ホルモンの2種類しか補えず、それでは子宮内膜の状態が不十分な方達がいるのであろうと思います。その場合は、自然周期または排卵誘発によって卵胞を発育させ、排卵後に黄体を作ることで、卵胞ホルモンと黄体ホルモン2種類以外に黄体から多くの物質が産生されて、子宮内膜の質を向上し、移植の日をずらさなくても着床するのであろうと考えられます。

いろんな思いを話してみませんか

こんにちは。

昨年の第1回目の緊急事態宣言からちょうど1年が経ちましたが、いかがお過ごしですか?コロナウィルス感染も未だ収束せず、不完全な感じの毎日ですね。

 

クリニックには日々いろいろなダイレクトメールやFAXによるセールスがあります。オンライン診療の案内、人材派遣、ホームページ制作の勧誘、コロナウィルス感染対策商品、サプリメントの販売などから、「グーグルに良くない書き込みがあるので消してあげます、良い書き込みを1件15,000円でしてあげます」というようなものまで。

 

あるいは企業から、新たな商品を開発したので販売、使用してくれるクリニックを探しているというものもあります。クリニックは企業の商品(検査)を販売するための窓口ではありません。その有効性が証明されていない商品(検査)をいかにも優れているように宣伝、実施することは、患者さんを惑わせることになり、企業やクリニックの責任でしょう。確かに、新しい検査が導入されると、わらにもすがりたい気持ちで、それを求める患者さんは多いです。

 

しかし、私はできるだけシンプルな治療を心がけ、最新といわれる検査や機器もほとんど導入していません。興味がないわけではなく、興味があるからこそ、それらに関する論文には目を通し、患者さんにとって本当に必要で結果を変えるのか、患者さんと生まれてくる子供がより幸せになるのかを考えて導入を判断しています。私が(遺伝学の)研究生活で学んだことは、生物が長い年月をかけて、その進化の過程で備えてきた身体機能はそう簡単には解明できないし、変えることもできないということです。しかし、逆にいえば、種の保存に関して、種を保存できるように身体は作られており、検査や技術に頼り過ぎてはいけないということです。

 

何か検査をしたから全てがわかるわけではありません。教科書に書いてあるような臨床経験は少ないものです。それぞれの方が皆異なる背景を持っています。自分自身の臨床経験による現場の判断の方が勝ることも多くあります。例えば、子宮内膜が薄いと着床しにくいと言われますが、薄くても胚に力があれば着床します。そのことは卵子提供による治療の方から学ばせてもらいましたし、胚は子宮環境が悪ければ子宮外妊娠(異所性妊娠)としてでも着床できる力を持っています。つまり、体外受精がうまくいくかどうかは大半が胚の力によります。そして残念ながら、胚(そのもととなる精子と卵子)を治すことはできません。ですから、良い精子と卵子が出会えるまで根気よく治療と向き合うことが必要で、患者さんがそうできるように努めています。

 

最近は、いろいろな検査や治療法に関する情報があふれ、患者さんからも質問されます。しかし上に書いたような理由で行っていない検査や治療について説明をするよりも、患者さんとは「不妊という状況をどのように受け止めていますか」とか、「治療とはどのように向き合っていくつもりですか」とか「もし治療がうまくいかず、夫婦間での子供を持つことをあきらめなければならないとしたらどうしますか」とか、医者として話したいことがたくさんあります。

 

卵子提供について

こんにちは。だんだんに春めいてきましたね。

今回は卵子提供についてお話ししましょう。

私はこれまでに、実際の卵子提供を実施したり、海外で卵子提供を受ける方達のお手伝いをしたり、主に姉妹間での卵子提供についてJISART倫理委員を務めたりと、いろいろな形で卵子提供に関わってきました。日本では、精子提供、卵子提供がきちんとしたオープンな形で議論されてこなかったことに問題がありますが、提供精子、卵子による不妊治療自体に問題があるわけではありません。実際、これまでに関わった方達の多くは様々なことに悩みながら責任を持って決断していかれました。

 

卵子提供による不妊治療で最も大切なことは、生まれてくる子供が幸せになることであり、不妊で悩むご夫婦が妊娠、出産という願いをかなえることではありません。授かった子供には、どのようにして生まれてきたのか(出自)について幼いころから正直に伝え(告知)、生じうる様々な葛藤ときちんと向き合って子育てをしてく覚悟が必要です。子供が「産んでくれてありがとう」、「生まれてきて良かった」と思える人生を送れるように子育てをしていかなければいけません。アメリカでは “wrongful life” といって、「どうして私を産んだのか」「こんな人生なら産んで欲しくなかった」と子どもが親を訴えるケースもあります。

 

一昨年前から、卵子提供支援団体のOD-NETといろいろ話をして、卵子提供による不妊治療を準備してきました。コロナウィルスの影響で人の移動が制限されたために卵子ドナーの方達の準備が遅れましたが、ようやく今年中には実施できそうなところまできました。OD-NETは匿名(誰かがわからない形)での卵子提供です。私自身は非匿名、すなわちドナーとレシピエントが面識を持ってお互いに人となりがわかる形での提供が良いと思っていて、クリニックのHPでも卵子ドナーを募集していますが、今のところ応募がありません。

 

以前のブログにも書きましたが、これからは精子提供、卵子提供だけでなく、胚提供、代理懐胎、LGBTの方達の妊娠・出産などヒトの生殖行動は多様化していくと思われます。単に法律やマニュアルを作れば済む問題ではなく、それぞれの事情をきちんと理解して、個々について医学的、社会的、倫理的に妥当かを子供の福祉を最優先に考えて判断していくことが大切です。ヒトが一人この世に生まれてくるということは素晴らしいことであり、医学的に関わるのであれば、医療の原点である、人を診るということを忘れてはいけません。

体外受精の助成金制度と保険適応を考える

今年、2021年から体外受精治療の助成金制度が拡大され、2022年には保険適応が検討されています。助成金申請について所得制限が撤廃されたことは、保険適応とほぼ同等と考えることができます。不妊で悩むカップルにとって経済的負担が軽減されることは良いことですが、懸念される点もあります。

 

第一に、体外受精の適応となる方の診断をより厳格にする必要があります。日本産科婦人科学会は、体外受精・胚移植「以外の治療によっては妊娠の可能性がないか極めて低いと判断されるもの、および本法を施行することが、非実施者またはその出生児に有益であると判断されるものを対象とする」と述べていますが、この診断は難しいです。左右両側の卵管がない女性は100%適応になりますが、いわゆる「原因不明」と言われる方達が上記を満たすかどうかはわかりません。実際、治療周期の合間に自然妊娠する方達が数%います。

 

第二に、助成金の支給方法です。拡大された助成金制度では、1回の採卵あたり30万円、6回まで、合計180万円まで助成されます。保険適応でもおそらく同程度と考えられます。しかし、施設によって治療方針は異なります。自然周期と刺激周期では、採取する卵子数が異なり、患者さん一人につき1個の卵子を扱うのと10個の卵子を扱うのでは、スタッフの仕事内容も必要な資材や機器も異なります。自然周期や低刺激周期による体外受精では採卵あたりの費用を低く抑えられるかもしれませんが、1回採卵あたりの妊娠率が低く、採卵を繰り返す身体的、経済的負担が生じます。一方、刺激周期による体外受精では、卵巣刺激注射や余剰胚の凍結があることから1回の採卵あたりの費用は高くなりますが、採卵あたりの妊娠率は高く、余剰胚が凍結できれば、新たに採卵することなく二人目を産むこともできます。刺激周期では、大半の方が3回までの採卵で出産されますから、同じ合計180万円の助成を1回60万円、3回までとする方法が適っています。あるいは、上限は同じく合計180万円とし、都度かかった費用の一定割合、例えば80%を助成するような方法も良いかもしれません。子供を一人授かるまでにかかった費用で考えれば、自然周期・低刺激周期は1回あたり低額で回数を多く、刺激周期では1回当たり高額で回数を少なく助成する方法が適当と思われます。

 

女性を単に子供を産む存在と見るのではなく、不妊治療というその女性にとっての大きな人生経験に思いを馳せれば、それぞれの方に合った不妊治療の選択肢があっていいのではないでしょうか。そういうシステムが煩雑というのであれば、真の意味で少子化対策として不妊治療を考えているとは言えません。

2021年もよろしくお願いします

新年明けましておめでとうございます。

不安定な世情の中、おめでとうという表現が適切かどうかわかりませんが、私達自身を含めこのブログをご覧頂いている方々が、無事新年を迎えられていることをありがたいと思います。

 

さて、皆さんもご存じのように、本日、2021年1月1日から特定不妊治療の助成金制度が変更になる予定です。予定というのは、厚生労働省の通達にはそうありますが、本日1月1日の時点ではそれぞれの自治体のホームページに詳細がまだ発表されていないからです。事務上の遅れだとは思いますが、皆さん各自、それぞれの関連自治体にご確認いただくようお願い致します。

 

助成金拡大の先には、健康保険の適用が準備されているようですが、患者さんからよく不妊治療の費用はどのように決めているのかと聞かれます。私は開院する際に、私一人で診られる1日の外来患者さん数を15人、1カ月の採卵人数を20人として、それに必要なスペース、スタッフの数、培養設備などを計算して決めました。さらに、スタッフの教育や、年数経過後の設備の補修・改修費の積み立て、人件費の上昇、など様々な出費を考慮に入れています。当院では、通院回数や、採血など諸検査は最小限にとどめていますので、少額でも数が多いと高額になるような隠れた費用はほとんどありません。

 

一人一人の患者さんときちんと話をするためには、上記の患者さん数にとどめることが必要です。従って、治療費としては高めかもしれませんが、クリニックの掲げた理念に基づいた診療を行うに見合ったものとご理解いただければ幸いです。

 

費用は、確かに治療を継続できるかどうか、とても重要な要素です。しかし、体外受精費用が無料の北欧を中心とした研究では昔から、治療が思うようにすすまない精神的ストレスによって採卵3回までに多くの患者さんが治療を中止、終了すると報告しています。今後保険診療になって費用が一律になればもちろんですが、一律でなかったとしても、一年間あるいは3回の採卵と決めた治療の期間、安心して通院できる、信頼のおける施設を選んでください。

2020年を振り返って

皆さん、こんにちは。お元気ですか。

2020年もあと3週間ほどになりました。今年は、コロナウィルス感染症の影響で、治療の延期をお願いした時期があり、大変ご迷惑をおかけしました。

それでも、今年も昨年と同程度、約150周期の採卵と、同じく約150周期の凍結胚移植を、事故なく安全に行うことができました。幸い、患者さんにもスタッフにもコロナウィルスに感染した人はなく、継続して診療を行えたことは皆さんの協力のおかげです。改めて感謝致します。引き続き、待合室が密にならないよう予約の取り方に配慮し、消毒を徹底していきます。

 

いつも同じことを書いて恐縮ですが、当院ではできるだけシンプルに、基本に忠実な刺激周期による体外受精治療を行っています。古いと思われるかもしれませんが、その治療方針で大半の方が妊娠に至っています。エビデンスのない検査を行ってその結果の説明に時間を使うより、患者さんが不妊という状況にどう悩み苦しんでいるのかを聞き、人としてきちんと向き合いたいと思っています。妊娠することだけが最終ゴールではありません。治療過程そのものがその後の出産、子育て、引いてはその方の人生にとって意味のあるものであって欲しいと思っています。

 

新たな取り組みとして、今年は卵子提供の準備をしてきました。国内の卵子提供支援団体が募集している匿名卵子ドナーと、卵子提供による治療を希望されるレシピエント夫婦間の治療です。私自身は、匿名よりはお互いに人がわかる方がいいと思っているので、当クリニックとして非匿名卵子ドナーを募集していますが、今のところ応募がありません。国も法整備を進めているようで結構ですが、生まれてくる子供の福祉を守るためには法だけでは不十分で、個々のケースについて医療従事者がドナーとレシピエントの人間性を良く知り、ドナーとレシピエントが健全な関係を確立した上で、治療、子育てができるよう親身に関わることが重要です。

 

コロナウィルスがきっかけで誰もが自身の生活の見直しを余儀なくされています。子供を持つことの意味を改めて考えてみた方も多いと思います。不妊治療に対する助成金の拡大や保険診療化も進められており、不妊治療の在り方も変わって行くことでしょう。しかし、私はこれまで通り、一人一人の方と時間をかけてきちんと関わり納得のいく治療を提供し続けたいと思います(そのためにはやはり自費診療が必要でしょうね)。

本気で少子化を考えますか?

皆さん、こんにちは。朝晩めっきり涼しくなりましたね。コロナウィルス感染もまだ落ち着きませんが、いかがお過ごしでしょうか?

さて、巷では不妊治療の保険適応が議論されていますが、少子化対策と不妊治療の保険適応とは分けて考えるべきですね。

 

私の子供の頃は、身近に妊婦さんや赤ちゃんがいて、おそらく「赤ちゃん、可愛いな」と思う機会が多くあったと思うのです。結婚すれば自然に「子供が欲しい」と思う気持ちも芽生えたのではないでしょうか。しかし、晩婚化・少子化、女性の社会での活躍も進み、赤ちゃんに接する機会も減り、シンプルに「子供が欲しい」と思う女性が少なくなったのかもしれません。さらに、出産後の仕事の継続や、育児に関わる様々な事情を考えると、子供を持つということは人生の大きな決断を要することになりました。

 

ですから、まず少子化対策を考えるのであれば、産みたい、育てたいと思える社会にすることが必要で、育児休暇を充実させると共に、子供一人当たり、義務教育終了の中学卒業まで月々10万円程度支給してはどうでしょうか。

 

そして、不妊治療を援助するのであれば、保険適応は良い方法ではありません。体外受精について、私は以下の方法を提案します。

女性年齢37歳以下で、真に体外受精の医学的適応がある夫婦に対して、採卵3回まで、女性が希望する施設で治療を行い、かかった費用の全額を助成するのが良いと思います。医療機関は、その適応を報告し、国は妊娠率を確認して、妊娠率が一定基準を満たさなければ助成金を支払わないシステムが良いでしょう。そうすれば、医療機関も緊張感を持って治療に当たると思います。妊娠という結果に至っても至らなくても支払いが生じる治療だからこそ、患者さんには1回1回の治療を、自分にあった施設で、きちんと納得のいくように進めて欲しいと思います。

卵子提供に思うこと

皆さん、こんにちは。毎日暑い日が続きますね。

 

前回のブログで卵子提供に触れましたが、もう少しお話しましょう。

 

誰かに卵子をあげる人を提供者(donor、ドナー)といい、卵子をもらう人を被提供者(recipient、レシピエント)といいます。卵子提供による不妊治療において、金銭の授受を伴うものを有償、伴わないものを無償と呼びます。卵子提供者の身元を隠して提供する場合、匿名ドナーといい、身元を明かす場合を非匿名ドナーと言います。

 

最近、あるエージェントを通して、匿名、無償で、卵子ドナーになりたい日本人の方々と接する機会がありました。なぜ無償で卵子ドナーになりたいのかと尋ねたところ、多くの方が「自分は妊娠、出産の予定がないので、卵子提供という形で自身のDNAを残したい」と回答されました。無償での提供の場合、altruistic(利他的、愛他的)という英語をあてることが多いのですが、この回答は純粋な altruism ではないですね。自身のDNAを残したいというところに利己が存在しています。

 

理想を言えば、妊娠、出産経験のある女性が、自分の妊娠、出産、子育てを通して、子供を産み育てることがどれだけ大変なことか、でもその大変さに見合うだけの人生経験を与えてくれる、そのような経験を心から望む夫婦のために何の見返りもなく卵子を提供してもいい、という場合をaltruismと言うのでしょう。

 

匿名性について言えば、匿名、非匿名はドナー、レシピエント共にそれぞれの希望により、どちらが良いとは言えません。しかし、レシピエントにしてみれば、ドナーの身元は伏せられていても(匿名)、身長や体格、趣味(運動が好きか、静かに本を読むことが好きか)、どんな仕事をしているのかなどの情報は欲しいのではないでしょうか。今は、卵子提供によって生まれてくる子供達には、卵子提供によって生まれたことを告げる(出自の告知といいます)のが通常ですから、必要な情報だと思います。

 

また、ドナーが匿名でいたいと思い、現在の法律でその権利が守られているとしても、10年20年後にもその法律が有効であるとは限りません。子が出自を知る権利を主張し、ドナーの身元を明かすように申し出て、その権利が法的に認められるようになれば、ドナーの匿名性は守られないでしょう。

 

卵子提供は様々な課題を含んでいます。国ごとに文化も違いますから、いろいろなやり方があると思います。しかし、すべては生まれてくる子供の幸せが最優先です。日本で卵子提供が根付くかどうか、まずドナーになりたい人がどのくらいいるのか、そしてどのような動機でドナーになりたいのか、把握したいと思っています。そして、常に10-20人のドナー希望者が確保できるようであれば、卵子提供を治療の一つとして行うことができるのではないでしょうか。

 

「新たな家族様式」を考えてもいいのではないでしょうか

皆さん、いかがお過ごしですか?

ここ数年、毎年、「最大級の警戒を」とか「経験したことのない」とか叫ばれながら、未然に防ぐことができずに繰り返される水害には心が痛みます。また、今年はコロナウィルス感染症によって不自由な生活を余儀なくされ、さらに地震の可能性も考えると、国から言われなくても、私たち自らが「新たな生活様式」を考えるべきなのだと思います。

 

「新たな生活様式」を考えるのであれば、その社会生活の中で個々の事柄について考えてもいいでしょう。私の場合は、不妊治療、少子化、子育て、子供の福祉、などの側面から日々思うことを述べてみます。

日本の少子化は数年前に予測されていた以上に速く進んでいます。晩婚化や生涯未婚率の増加によって出産する女性の割合が減少していることに加えて、母集団である、いわゆる生殖年齢にある女性の人口自体が減少し始めています。さらに不妊で悩む女性にとって仕事と治療の両立は大きな問題であり、治療が長引く場合には、本意ではなく治療をあきらめざるをえない方も多いことでしょう。

 

本気で少子化を改善することを考えるなら、「新たな家族様式」を検討する時期ではないでしょうか。妊娠したい、出産したい、子供を心から愛して育ててみたいと思う夫婦に対して、その思いが叶わないなら、いろいろな選択肢を提供する時期に来たのではないでしょうか。精子に原因があるなら精子提供を、卵子に問題があるなら卵子提供を、子宮に問題があるなら代理懐胎を選択肢とするべきでしょう。あるいは、不妊治療そのものをやめて(特別)養子、里親を選択する方もいるでしょう。夫婦二人での子育てが大変なら、様々な人が様々な形で子育てに参加してみんなで育ててはどうでしょうか。

さらに、レズビアンやゲイの人たちの婚姻が法的に認められるのであれば、その方々が子供を持ちたいと思うのは自然であり、私たち生殖医療従事者は、その気持ちにも応える準備をすべきでしょう。

 

まずはいろいろな方々の思いを聞くことから始めて、自分にできることを誠実に実行していきたいと思います。不妊治療が辛いだけの思い出にならず、その過程、経験が、そのカップルにとって何かしら人生の糧になり、子供を授かったのであれば覚悟を持って子育てをしていただけるように手助けできたらいいですね。

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